Glaucoma

Cosa è e come si cura

Cosa è il glucoma

Cos'è il glaucoma?

Il termine “glaucoma” deriva dal greco “glaukos” (ceruleo), in quanto l’occhio colpito da questa patologia allo stadio più estremo diventa completamente azzurro, privo di iride e pupilla.

Il glaucoma è una malattia che colpisce il nervo ottico ed è causato da un continuo aumento della pressione intraoculare che si traduce in un difetto della vista. Si manifesta quando il deflusso del liquido detto umor acqueo, che scorre nel bulbo oculare (nello specifico in camera anteriore e posteriore), viene ostacolato e si accumula causando l’aumento della pressione intraoculare.

L’umor acqueo viene continuamente prodotto e riassorbito: ha delle cosiddette “vie d’uscita”, ossia i trabecolati, delle fessure che servono al suo deflusso.

Se i trabecolati sono ostruiti, il liquido non può uscire dal bulbo oculare e si accumula al suo interno.

Di conseguenza aumenta la pressione oculare: il vitreo (gel presente tra il cristallino e il fondo dell’occhio) spinge sulla retina, causando la necrosi di alcune cellule che compongono l’epitelio retinico. La morte di alcune aree della retina è un processo lento e progressivo.È possibile non rendersene conto prima che sia troppo tardi. Il sintomo più evidente è la visione a macchie: si parla di “scotomi”, difetti del campo visivo che consistono in vere e proprie zone cieche.

L'importanza della diagnosi

Nelle prime fasi il glaucoma che non sia congenito può non presentare sintomi evidenti e manifestarsi solo quando si è instaurato un danno grave del campo visivo. Esistono tuttavia alcuni fattori di rischio che possono aumentare la probabilità di sviluppare la malattia, tra i quali:

età sopra i 50 anni
precedenti familiari di glaucoma
ipermetropia
diabete
ipertensione arteriosa

La diagnosi precoce del glaucoma è essenziale per prevenire la diminuzione della vista e la cecità. Una visita oculistica ed esami diagnostici accurati (tonometria) sono raccomandati superati i 40 anni.

Trattamenti e cura del Glaucoma

Quando la terapia medica non é più in grado di ridurre la pressione intraoculare ad un livello soddisfacente, si ricorre alla chirurgia. L’obiettivo consiste nell’ottenere una normalizzazione duratura della pressione intraoculare, in modo da preservare la massima estensione possibile del campo visivo.

Tutti gli interventi sono svolti in anestesia locale ed in regime ambulatoriale, per cui al termine della chirurgia il paziente può tornare a casa.

La durata è di circa 45 minuti, durante i quali è sempre garantita l’assistenza dell’anestesista.

Trabeculectomia

La trabeculectomia, che consiste nell’asportazione di un piccolo tassello di tessuto sclero-corneale (delle dimensioni di circa 1 x 3 mm, vedi disegno a sinistra), rappresenta l’intervento più tradizionale. La creazione di questa apertura consente all’umore acqueo di filtrare all’esterno dell’occhio e di raccogliersi al di sotto della congiuntiva, dove forma la cosiddetta bozza (disegno a destra), un piccolo rilievo localizzato al di sotto della palpebra superiore.

Uno sportello sclerale ricopre la via di deflusso ed impedisce che fuoriesca una quantità eccessiva di umore acqueo. Infine, al di sopra dell’area di filtrazione viene suturata la congiuntiva.
Durante l’intervento il chirurgo può utilizzare farmaci antimetaboliti (detti anche antiproliferativi), quali la mitomicina-C o il 5-fluorouracile, che vengono applicati localmente sulla superficie esterna dell’occhio, a livello sclerale, per modulare i fenomeni di cicatrizzazione che potrebbero pregiudicare il successo dell’intervento.
Se necessario, può essere asportata contemporaneamente la cataratta ed essere inserita una lente intraoculare artificiale.

Chirurgia MIGS

Le MIGS (Minimally Invasive Glaucoma Surgery)

utilizzano un approccio ab interno ed hanno un basso profilo di rischio. In generale condividono 5 importanti caratteristiche: approccio dall’interno, trauma chirurgico minimo, capacità di ridurre la pressione intraoculare, profilo di sicurezza elevato e rapido ripristino della condizione clinica iniziale. Le MIGS si possono suddividere a seconda che agiscano a livello del trabecolato o del canale di Schlemm:

by-pass del trabecolato con uno stent come l’I-Stent inject
by-pass del trabecolato con escissione di tessuto come la Kahook Dual Blade Goniotomy, il Trabectome, la GATT (Gonio Trabeculectomia assistita) e la Trab 360 / Omni
aumento del deflusso a livello del canale di Schlemm come la Visco 360 / Omni e l’ABIC (canaloplastica ab interno)

LE CHIRURGIE MIGS PLUS

Le cosiddette chirurgie MIGS Plus o filtranti sottocongiuntivali sono lo Xen gel ed il Preserflow microshunt, le quali mantengono molte delle caratteristiche delle MIGS, ma abbassano maggiormente la pressione intraoculare mantenendo un profilo di sicurezza elevato (anche se lievemente inferiore rispetto alle MIGS classiche).

Impianti Drenanti

Qualora una o più trabeculectomie non siano riuscite ad ottenere la riduzione pressioria desiderata a causa dei processi cicatriziali, oppure il rischio di fallimento della trabeculectomia sia considerato troppo alto, la scelta del chirurgo ricade sugli impianti di drenaggio, come quello di Baerveldt o quello di Molteno.

Questi dispositivi prevedono il deflusso dell’umore acqueo attraverso un piccolo tubo in silicone la cui estremità viene introdotta all’interno dell’occhio.

L’estremità opposta del tubo in silicone si raccorda ad un guscio in materiale sintetico, il quale viene suturato alla parete esterna dell’occhio.

Il guscio consente la creazione di uno spazio all’interno del quale l’umore acqueo può raccogliersi indipendentemente dai processi cicatriziali.
L’impianto di Baerveldt e quello di Molteno rappresentano oggi gli impianti di scelta; numerosi studi hanno dimostrato che essi offrono importanti vantaggi in termini di sicurezza e di efficacia.

Entrambi sono costituiti da un tubo di silicone (con diametro esterno di 0,6 mm ed interno di 0,3 mm) inserito su un guscio anch’esso di silicone. Il guscio è sottile (spessore di 1 mm) e flessibile.
L’intervento dura circa un’ora e viene eseguito in anestesia locale.

Le principali indicazioni cliniche sono rappresentate da:

Fallimento di precedente intervento antiglaucomatoso.
Glaucomi afachici e pseudofachici, in quanto gli occhi già sottoposti ad estrazione di cataratta (con o senza l’impianto di una lente artificiale) possono presentare reazioni cicatriziali eccessive, che in alcuni casi richiedono l’utilizzo di un impianto di drenaggio.
Glaucoma in occhi sottoposti a trapianto di cornea
Glaucoma uveitico, glaucoma da emulsione di olio di silicone
glaucoma pediatrico

Decorso operatorio

La chirurgia del glaucoma viene eseguita in regime ambulatoriale ed il paziente può pertanto tornare a casa subito dopo l’intervento.

I controlli postoperatori vengono eseguiti fin dal primo giorno e sono essenziali per la buona riuscita dell’intervento, in quanto consentono al chirurgo di controllare se la pressione intraoculare ha raggiunto il valore desiderato e, qualora sia troppo bassa o alta, di adottare i provvedimenti del caso.
Per almeno un mese dopo l’intervento il paziente deve instillare alcuni colliri, necessari per ridurre l’infiammazione e per prevenire le infezioni.

Nel periodo post-operatorio è normale avere l’occhio rosso, avvertire una sensazione di corpo estraneo, avere fastidio alla luce e dolenzia bulbare. L’occhio operato ha bisogno di almeno due mesi per guarire dall’operazione. Dopo l’intervento la vista diminuisce generalmente per alcune settimane, poi gradualmente ritorna come prima dell’intervento anche se la perdita di 1 o 2 linee di acuità visiva è possibile anche con intervento privo di complicanze.
Durante il sonno l’occhio operato deve essere protetto con una “conchiglia” in plastica per i primi 10 giorni: questa serve ad evitare involontari traumi, pressioni, strofinamenti.
I colliri devono essere instillati con mani pulite. Prima dell’applicazione della terapia l’occhio e il margine palpebrale, soprattutto in presenza di secrezioni, devono essere delicatamente detersi con soluzione fisiologica e garze o salviette sterili monouso; chi esegue tale manovra deve evitare strofinamenti o pressioni sul bulbo oculare.
Il viso può essere lavato ponendo però attenzione a non strofinare l’occhio operato ed a non esercitare pressioni. La barba può essere tagliata fin dal giorno seguente.

Per lavarsi i capelli è bene attendere 3-4 giorni dall’intervento e durante il lavaggio si consiglia di tenere l’occhio operato chiuso per evitare che vi entri acqua.
L’asciugacapelli può essere adoperato purché il getto di aria calda non venga diretto verso l’occhio operato.
Per i primi 10 giorni EVITARE SFORZI FISICI (per esempio sollevamento di pesi superiori a 10Kg, prendere in braccio bambini, sollevare sedie, tosse severa …), evitare fumo, polvere e vento, usare occhiali protettivi e/o da sole. È possibile leggere, scrivere, guardare il PC e la televisione. Se il paziente preferisce, può escludere la visione dell’occhio operato applicando un nastro adesivo sulla superficie della lente dell’occhiale o della “conchiglia” trasparente.
Nei primi giorni la pressione dell’occhio può essere molto bassa ed in alcuni casi bisogna iniettare viscoelastico.
I primi due mesi post-operatori sono molto importanti per modulare la cicatrizzazione e la filtrazione; per questo motivo saranno eseguiti diversi controlli, spesso si rendono necessarie iniezioni di anticicatrizzante e rimodellamento della bozza filtrante in ambulatorio, in alcuni casi dovranno essere eseguiti in sala operatoria.